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Mindestfallzahlen bei Frühgeborenen: Hinweise auf Zusammenhang zwischen Sterblichkeit und Leistungsmenge

Bei der medizinischen Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von unter 1.500g gibt es Hinweise, dass die Sterblichkeit mit steigender Fallzahl einer Klinik sinkt. Dass die höhere Leistungsmenge Ursache für die geringere Sterberate ist, lässt sich aus den derzeit verfügbaren Studiendaten jedoch nicht ableiten. Da zudem ausreichende Daten zu Folgeerkrankungen fehlen, ist eine Aussage über die Bedeutung der Fallzahl für die Ergebnisqualität insgesamt nicht möglich. Zu diesem Ergebnis kommt der am 14. Oktober 2008 publizierte Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

Um die Sterblichkeit zu senken und frühkindliche Behinderungen zu minimieren, hatte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die medizinische Versorgung von Frühgeborenen zum Jahresbeginn 2006 neu geordnet: Säuglinge mit einem erwarteten Geburtsgewicht von weniger als 1.500g sollten künftig in speziellen Zentren betreut werden. Diese müssen besonderen Anforderungen genügen was u.a. ihre technische, räumliche und personelle Ausstattung betrifft. Die Fallpauschalen für Frühgeburten wurden entsprechend angepasst und schufen für immer mehr Kliniken einen finanziellen Anreiz, sogenannte Perinatalzentren einzurichten. Experten befürchten, dass damit nicht nur die Zahl der behandelten Frühgeborenen je Einrichtung, sondern auch der Behandlungserfolg sinken könnte.

Um einer solchen Entwicklung entgegen zu wirken, erwägt der G-BA, die Anforderungen an Perinatalzentren um sogenannte Mindestmengen zu erweitern. Im Juli 2007 beauftragte er deshalb das IQWiG, anhand der wissenschaftlichen Literatur zu untersuchen, ob es bei Frühgeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht einen Zusammenhang zwischen der Fallzahl und der Ergebnisqualität gibt.

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler identifizierten insgesamt 10 Studien, die sie in die Bewertung einbeziehen konnten. In allen Fällen handelt es sich um Beobachtungsstudien. Entsprechende Interventionsstudien, bei denen Versorgungseinheiten mit und ohne Mengenbegrenzung miteinander verglichen werden, liegen derzeit nicht vor.
8 dieser Studien untersuchten als primäre Zielgröße die Sterblichkeit (Mortalität). Lediglich 4 untersuchten den Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Morbidität, also von medizinischen Folgekomplikationen der frühen Geburt.

Was die Sterberate betrifft, zeigen zwar nicht alle Studien einen statistischen Zusammenhang auf. In der Gesamtschau sehen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler aber dennoch deutliche Hinweise, dass höhere Fallzahlen mit besseren Überlebenschancen einhergehen. Insbesondere die Studien mit deutschen Versorgungsdaten weisen diese Assoziation auf.

Aus einem solchen statistischen Zusammenhang kann man aber nicht ohne Weiteres schließen, dass die höhere Leistungsmenge die Ursache für die geringere Sterberate ist. Denn ein kausaler Zusammenhang lässt sich nur mit Hilfe von sogenannten Interventionsstudien belegen, bei denen Regionen mit und ohne Mindestmengenregelungen direkt miteinander verglichen werden. Da solche Studien bisher fehlen, ist unklar, ob die Erhöhung der Fallzahl zu einer besseren Ergebnisqualität führen würde.

Zudem bleibt das Bild unvollständig, wenn man allein die Sterberate betrachtet. Diese ist zweifellos von zentraler Bedeutung. Nötig wären aber auch eindeutige Daten zu Folgeerkrankungen und Komplikationen wie beispielsweise Hirnblutungen oder Lungenerkrankungen. Weil die Daten hier spärlich und zudem nicht eindeutig sind, ist eine abschließende Bewertung nicht möglich.

Da keine der verfügbaren Studien darauf ausgelegt war, Schwellenwerte für Mindestmengen zu ermitteln, trifft der Abschlussbericht auch keine Aussagen, ab welcher Fallzahl die Ergebnisqualität nicht weiter zunimmt. Eine sichere wissenschaftliche Basis für konkrete Schwellenwerte gibt es deshalb derzeit nicht.

Sofern Mindestmengen eingeführt werden sollten, empfiehlt das Institut eine begleitende Evaluation. Sie sollte so angelegt sein, dass festgestellt werden kann, ob diese Intervention tatsächlich zu einer Verbesserung der Ergebnisqualität bei Frühgeborenen führt.

Auf Wunsch des Auftraggebers hatte das IQWiG den Auftrag vorrangig bearbeitet. Der vorläufige Berichtsplan war bereits Mitte September 2007 und damit knapp zwei Monate nach Erteilung des Auftrags publiziert worden. Der Vorbericht folgte Anfang Mai 2008. Zu beiden Arbeitsschritten fand eine Anhörung statt.

Die schriftlichen Stellungnahmen zum Vorbericht sowie das Wortprotokoll aus der mündlichen Erörterung werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Mit den Argumenten aus den Stellungnahmen setzt sich der Abschlussbericht insbesondere im Kapitel "Diskussion" (S. 48-58) detailliert auseinander.

(Quelle: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), 14.10.2008)